Hỏi bác sĩ: Có gì mới trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt?

Việc được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt hiện nay trông rất khác so với một thập kỷ trước. Mặc dù ung thư tuyến tiền liệt là bệnh ung thư phổ biến nhất ở nam giới tại Singapore – chiếm 18% tổng số ca chẩn đoán ung thư ở nam giới từ năm 2019 đến 2023, theo Báo cáo Thường niên Cơ quan Đăng ký Ung thư Singapore năm 2023 – đây cũng là một trong những bệnh ung thư dễ điều trị nhất, đặc biệt là khi được phát hiện sớm.

Nhưng ngay cả đối với những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển hoặc di căn, bức tranh điều trị cũng đã thay đổi đáng kể.

Bác sĩ ung thư nội khoa, Bác sĩ Wong Siew Wei tại Bệnh viện Mount Elizabeth Novena và Bệnh viện Gleneagles giải thích cách phân giai đoạn và phân loại ung thư tuyến tiền liệt, các lựa chọn điều trị toàn thân nào hiện có, và những gì bệnh nhân cùng gia đình họ nên biết về việc sống khỏe mạnh trong và sau quá trình điều trị.

Có 4 giai đoạn của ung thư tuyến tiền liệt là gì?

Ung thư tuyến tiền liệt được phân loại rộng rãi dựa trên mức độ lây lan của nó.

Ở những giai đoạn sớm nhất – khu trú hoặc tiến triển tại chỗ – ung thư chỉ giới hạn ở tuyến tiền liệt hoặc khu vực ngay xung quanh. Những bệnh nhân này có thể được đề nghị phẫu thuật, xạ trị, hoặc trong một số trường hợp rủi ro thấp hơn là theo dõi chủ động, nghĩa là theo dõi chặt chẽ mà không cần điều trị ngay.

Một số bệnh nhân đã hoàn thành điều trị nhằm mục đích chữa khỏi có thể gặp tình trạng tăng mức kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) trong quá trình theo dõi – điều mà chúng tôi gọi là tái phát sinh hóa. Hầu hết những bệnh nhân này sẽ có bằng chứng rõ ràng về sự tái phát ung thư trên kỹ thuật hình ảnh nhạy bén sử dụng chụp PET PSMA.

Một thiểu số rất nhỏ sẽ không có bằng chứng X-quang về sự tái phát – một tình trạng được gọi là ung thư tuyến tiền liệt nhạy cảm với cắt tinh hoàn không di căn.

Bệnh nhân có sự tái phát ung thư rõ ràng, thường là ở xương, được gán nhãn là mắc ung thư tuyến tiền liệt nhạy cảm với cắt tinh hoàn di căn. Họ được chia một cách tương đối thành bệnh gánh nặng thấp (di căn hạn chế) và bệnh gánh nặng cao (di căn diện rộng). Những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt tiếp tục tiến triển ung thư mặc dù đã dùng liệu pháp ức chế hormone nam giới có một tình trạng được gọi là ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn di căn.

Tại Singapore, khoảng 30% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn 4 ngay từ đầu. Cũng cần biết rằng có một nhóm bệnh nhân được gọi là di căn ít (oligometastatic) – nơi ung thư đã lây lan, nhưng chỉ đến hai hoặc ba vị trí. Tình huống này có thể được tiếp cận quyết liệt hơn nhiều so với bệnh di căn trên diện rộng, với việc điều trị cắt bỏ bổ sung cho những vị trí cụ thể đó mang lại cơ hội thực sự cho một kết quả tốt hơn.

Ai tham gia vào việc điều trị ung thư tuyến tiền liệt? Có phải chỉ có một bác sĩ không?

Việc chăm sóc ung thư tuyến tiền liệt không bao giờ chỉ do một bác sĩ chuyên khoa thực hiện. Tùy thuộc vào tình huống của bạn, đội ngũ của bạn có thể bao gồm bác sĩ tiết niệu để phẫu thuật, bác sĩ nội xạ trị ung thư để xạ trị, bác sĩ ung thư nội khoa để điều trị bằng thuốc toàn thân, y tá chăm sóc kiểm soát đại tiểu tiện, chuyên gia vật lý trị liệu, và trong một số trường hợp, một chuyên gia tư vấn di truyền – đặc biệt nếu xét nghiệm DNA cho thấy các đột biến di truyền có thể ảnh hưởng đến các thành viên trong gia đình bạn.

Phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa này rất quan trọng vì các giai đoạn và loại ung thư tuyến tiền liệt khác nhau đòi hỏi các sự kết hợp chuyên môn khác nhau. Mục tiêu là để đảm bảo rằng mọi bệnh nhân đều nhận được một kế hoạch điều trị phản ánh bức tranh toàn cảnh – không chỉ là bệnh ung thư, mà là cả con người.

Ung thư tuyến tiền liệt được điều trị như thế nào?

Việc điều trị hoàn toàn phụ thuộc vào việc bệnh nhân đang ở đâu trong hành trình bệnh – không có một phương pháp nào phù hợp cho tất cả.

Đối với bệnh khu trú, các lựa chọn bao gồm phẫu thuật bằng robot, xạ trị, hoặc theo dõi chủ động cho các trường hợp rủi ro thấp hơn.

Đối với bệnh ở giai đoạn tiến triển hơn hoặc di căn, các công cụ chính là liệu pháp ức chế androgen (ADT), giúp ức chế testosterone và làm "chết đói" bệnh ung thư; thuốc ức chế con đường thụ thể androgen (ARPIs) là thuốc chặn hormone chuyên sâu dạng viên uống; hóa trị cho một số bệnh nhân được chọn; thuốc ức chế PARP cho bệnh nhân có đột biến gen sửa chữa DNA; và một dạng điều trị nhắm mục tiêu mới hơn được gọi là liệu pháp lutetium PSMA.

Liệu pháp miễn dịch đóng một vai trò nhỏ, nhưng chỉ ở khoảng 2–3% bệnh nhân có sự biến đổi tế bào ung thư cụ thể. Hiện nay, trong nhiều trường hợp, sự kết hợp của những phương pháp này được sử dụng – liệu pháp bộ đôi hoặc thậm chí bộ ba – để đạt được kết quả lâu dài tốt nhất. Cũng giống như hầu hết các bệnh ung thư, có những phương pháp điều trị mới nổi đầy hứa hẹn vượt ra ngoài các lựa chọn được liệt kê ở trên.

Liệu pháp lutetium PSMA là gì, và nó khác với xạ trị thông thường như thế nào?

Liệu pháp lutetium PSMA là một trong những phương pháp điều trị mang tính đổi mới hơn hiện có cho bệnh ung thư tuyến tiền liệt. Hãy coi đó như một hình thức xạ trị nhắm mục tiêu được phát ra từ bên trong. Thay vì chiếu các chùm tia bức xạ vào cơ thể từ bên ngoài, chúng tôi sử dụng một mũi tiêm mang chất phóng xạ được gắn với một phân tử được thiết kế để tìm kiếm và liên kết với protein PSMA trên bề mặt tế bào ung thư tuyến tiền liệt.

Điều làm cho phương pháp này trở nên mạnh mẽ chính là độ chính xác của nó. Chất phóng xạ di chuyển qua cơ thể và truyền tải tác dụng của nó trực tiếp đến các vị trí ung thư – bất kể chúng ở đâu. Điều này có nghĩa là những bệnh nhân có kết quả chụp PET PSMA cho thấy sự biểu hiện cao của protein PSMA trên nhiều vị trí có khả năng được hưởng lợi, bởi vì phương pháp điều trị này sẽ tự tìm đến ung thư thay vì đòi hỏi các bác sĩ phải nhắm mục tiêu riêng lẻ từng vị trí.

Tại sao bác sĩ có thể đề nghị điều trị nhiều hơn ngay từ đầu thay vì bắt đầu từ từ?

Trong quá khứ, những bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt di căn chỉ được bắt đầu với liệu pháp ức chế hormone (ADT). Nó ban đầu hoạt động rất tốt – PSA giảm ở hơn 90% bệnh nhân – nhưng nó không kéo dài với phản ứng thường chỉ kéo dài từ 12 – 15 tháng trước khi PSA bắt đầu tăng trở lại.

Vào năm 2015, dữ liệu đã xuất hiện cho thấy việc thêm hóa trị liệu sớm – ngay cả trước khi PSA tăng lên – mang lại kết quả bền vững hơn nhiều, qua đó giúp cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Bệnh nhân khỏe mạnh hơn ở thời điểm đó, có nghĩa là họ dung nạp hóa trị tốt hơn và quá trình này tương đối ngắn: 4 đến 5 tháng.

Sau đó, nhiều thử nghiệm mạnh mẽ đã chỉ ra rằng ARPIs dạng viên uống kết hợp với ADT cũng dẫn đến thời gian kiểm soát ung thư và khả năng sống sót lâu hơn. Điều này mang lại một lựa chọn tốt cho những bệnh nhân được coi là không đủ sức khỏe để hóa trị.

Gần đây hơn, đối với một số bệnh nhân được lựa chọn, chiến lược bộ ba – ADT cộng với hóa trị cộng với một ARPI – đã cho thấy lợi ích sâu hơn. Hướng đi đã rõ ràng: đối với những bệnh nhân phù hợp, điều trị nhiều hơn ngay từ đầu có nghĩa là phản ứng tốt hơn và dài hơn. Dữ liệu mới đã bắt đầu kết hợp phương pháp tiếp cận dựa trên dấu ấn sinh học để tăng cường điều trị dựa trên hồ sơ hệ gen học của khối u ở từng bệnh nhân.

Tôi được thông báo rằng ung thư tuyến tiền liệt của tôi có nguy cơ cao nhưng vẫn khu trú – điều đó có nghĩa là nó ít nghiêm trọng hơn không?

Ung thư tuyến tiền liệt khu trú nguy cơ cao không nên bị đánh giá thấp.

Bệnh nhân mắc bệnh cấp độ cao (Nhóm Gleason 4 hoặc 5), có hạch bạch huyết dương tính, PSA trên 20, hoặc giai đoạn T3/4 đối mặt với 20 đến 30% cơ hội tái phát ngay cả sau khi điều trị dứt điểm như phẫu thuật hoặc xạ trị. Đó là một rủi ro đáng kể, và nó đã định hình cách chúng tôi tiếp cận việc điều trị cho nhóm này.

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao được xạ trị, chúng tôi có dữ liệu mạnh mẽ cho thấy việc bổ sung thuốc ức chế con đường thụ thể androgen trên nền liệu pháp hormone sẽ giúp cải thiện khả năng sống sót không di căn và tỷ lệ sống sót chung. Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú nguy cơ cao được lên kế hoạch phẫu thuật có thể hưởng lợi từ việc bắt đầu sử dụng thuốc ức chế con đường thụ thể androgen trước phẫu thuật dựa trên dữ liệu gần đây.

Tất cả các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú nguy cơ cao nên gặp gỡ với nhiều chuyên gia khác nhau trong đội ngũ bao gồm bác sĩ ung thư nội khoa, bác sĩ nội xạ trị ung thư và bác sĩ tiết niệu để thảo luận về phương pháp điều trị lý tưởng.

Ung thư tuyến tiền liệt có thể chữa khỏi không?

Đối với ung thư tuyến tiền liệt – khu trú – ung thư chưa di căn ra ngoài tuyến tiền liệt – việc điều trị chữa khỏi hoàn toàn là khả thi thông qua phẫu thuật và/hoặc xạ trị.

Ngay cả đối với bệnh nhân mắc bệnh khu trú nguy cơ cao, chúng tôi vẫn có thể điều trị với mục đích chữa khỏi, mặc dù một số người sẽ hưởng lợi từ việc bổ sung thuốc ức chế con đường thụ thể androgen và liệu pháp hormone.

Đối với ung thư tuyến tiền liệt di căn, bức tranh có nhiều sắc thái hơn. Chúng ta thường không nói về việc chữa khỏi, nhưng kết quả đã được cải thiện một cách ngoạn mục. Với sự kết hợp các phương pháp điều trị phù hợp, bệnh nhân có thể sống khỏe mạnh và không có triệu chứng trong nhiều năm.

Các bác sĩ quyết định phương pháp điều trị nào phù hợp cho từng bệnh nhân như thế nào?

Các quyết định điều trị mang tính cá nhân hóa cao và phụ thuộc vào một số yếu tố: giai đoạn và mức độ của ung thư, ung thư tuyến tiền liệt có nhạy cảm với việc cắt tinh hoàn hay không, hồ sơ hệ gen học của ung thư, các bệnh đi kèm, độ tuổi của bệnh nhân, và quan trọng nhất – tình trạng sức khỏe thể chất của họ.

Đối với ung thư tuyến tiền liệt khu trú, PSA, điểm số Gleason, giai đoạn T và số lõi sinh thiết dương tính cho phép bệnh nhân được phân tầng thành các nhóm nguy cơ khác nhau, với phương pháp điều trị được điều chỉnh cho phù hợp.

Đối với bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển, việc lập hồ sơ hệ gen học giúp xác định phương pháp tiếp cận dựa trên dấu ấn sinh học bổ sung để điều trị ung thư. Tất cả bệnh nhân mắc ung thư tuyến tiền liệt tiến triển nên được lập hồ sơ hệ gen học bao gồm ít nhất sự biến đổi gen sửa chữa DNA phổ biến và sự khiếm khuyết protein sửa chữa ghép cặp sai.

Singapore được tiếp cận sớm với nhiều loại thuốc mới được cấp phép quản lý, cung cấp cho các bác sĩ một bộ công cụ rộng rãi để điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư.

Vai trò của xét nghiệm di truyền trong ung thư tuyến tiền liệt là gì?

Xét nghiệm di truyền đã trở thành một khuyến nghị tiêu chuẩn cho những bệnh nhân mắc ung thư tuyến tiền liệt di căn.

Tối đa 20% những bệnh nhân này có các đột biến gen sửa chữa DNA có thể phát hiện được, với một số ít các đột biến này xuất hiện từ khi sinh ra, trong khi phần lớn là các đột biến mắc phải ở tế bào ung thư tuyến tiền liệt.

Việc xét nghiệm không nên giới hạn ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc ung thư tuyến tiền liệt. Thông tin quan trọng này có thể hướng dẫn việc lựa chọn điều trị và cho biết về bất kỳ gen bẩm sinh dễ mắc ung thư nào có thể được di truyền.

Bệnh nhân có đột biến gen sửa chữa DNA có thể phản ứng với một nhóm thuốc nhắm mục tiêu được gọi là thuốc ức chế PARP, có thể được dùng bổ sung vào các phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Một nhóm các bác sĩ chuyên khoa ở Singapore đã công bố các khuyến nghị chính thức rằng xét nghiệm di truyền nên được cung cấp cho tất cả các bệnh nhân mắc ung thư tuyến tiền liệt di căn để hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị và hiểu rõ sinh học của bệnh ung thư.

Chúng ta có thể tránh hoặc phòng ngừa ung thư tuyến tiền liệt như thế nào?

Câu trả lời trung thực là ung thư tuyến tiền liệt, đặc biệt là ở các dạng phổ biến nhất, không thể phòng ngừa được – lão hóa và di truyền là những yếu tố thúc đẩy lớn nhất. Tuy nhiên, lối sống thực sự có ảnh hưởng đến một điều quan trọng: sức khỏe của bạn khi bước vào điều trị.

Khi tôi gặp một bệnh nhân mới được chẩn đoán, một trong những điều đầu tiên tôi đánh giá là họ khỏe mạnh đến mức nào. Một bệnh nhân cân đối, khỏe mạnh có thể dung nạp nhiều lựa chọn điều trị hơn, bao gồm các sự kết hợp thuốc mà chúng tôi biết là mang lại kết quả tốt hơn.

Vì vậy, trong khi chúng ta không phải lúc nào cũng có thể ngăn ngừa ung thư, chúng ta hoàn toàn có thể tác động đến việc một người có được một vị thế tốt như thế nào để chiến đấu với nó. Ăn uống tốt, duy trì hoạt động và giữ mức cân nặng hợp lý – không phải vì những điều này sẽ đảm bảo bạn sẽ không bị ung thư tuyến tiền liệt, mà vì chúng sẽ giữ cho bạn có nhiều cơ hội hơn nếu bạn mắc bệnh.

Bệnh nhân nên biết gì về cuộc sống sau khi điều trị ung thư tuyến tiền liệt?

Việc điều trị không kết thúc sau khi trị xong bệnh ung thư. Bệnh nhân có thể phải sống chung với các tác dụng phụ của nó, và chúng tôi rất xem trọng điều đó.

Một trong những lo ngại phổ biến nhất là chức năng tình dục. Điều trị ung thư tuyến tiền liệt – dù là phẫu thuật, xạ trị hay liệu pháp hormone – đều có thể ảnh hưởng đến chức năng cương dương và ham muốn tình dục. Điều này một phần là do các dây thần kinh kiểm soát sự cương cứng nằm rất gần tuyến tiền liệt, và bất kỳ phương pháp điều trị nào nhắm vào tuyến tiền liệt đều mang một số rủi ro ảnh hưởng đến chúng. Phẫu thuật bằng robot bảo tồn dây thần kinh có thể duy trì chức năng tình dục ở những bệnh nhân phù hợp, nhưng kết quả phụ thuộc rất nhiều vào chức năng trước điều trị và kích thước khối u.

Liệu pháp ức chế hormone (ADT) mang lại một loạt các tác dụng phụ của riêng nó, đặc biệt là đối với những bệnh nhân sử dụng nó trong vài năm: thay đổi hình dáng cơ thể, tăng cân, huyết áp cao, các vấn đề về lượng đường trong máu, thay đổi cholesterol, mất xương nhanh chóng, giảm khối lượng cơ và bốc hỏa. Những điều này được giảm nhẹ bằng chế độ ăn uống lành mạnh, thói quen lối sống năng động, theo dõi cẩn thận, và nếu thích hợp, các loại thuốc bổ sung để bảo vệ sức khỏe xương, giảm bốc hỏa, v.v. Giờ đây bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt sống lâu hơn bao giờ hết, vì vậy việc quản lý chất lượng cuộc sống trong suốt thời gian đó cũng là một phần của quá trình điều trị, quan trọng như chính bản thân thuốc chữa bệnh.